ממאירויות בחלל הצפק

 

טיפול משולב בניתוח, הזלפת כימורפיה תוך צפקית והיפרטרמיה לטיפול בממאירויות בחלל הצפק.
רקע ממאירויות חלל הצפק נחלקות לממאירויות ראשוניות וממאירויות שניוניות - פיזור גרורתי. המאירויות הראשוניות של קרום הצפק כוללת שתי מחלות נדירות יחסית,peritoneal mesothelioma ו- primary peritoneal carcinoma.- הממאירויות השניוניות של חלל הצפק הינן שכיחות וכוללות פיזור צפקי של קרצינומה של המעי הגס, החולחלת (רקטום) , שחלה, קיבה, לבלב ותוספתן.

ממאירויות חלל הצפק מהוות אתגר אונקולוגי ראשון במעלה. הפיזור של גרורות קטנות על פני משטחים גדולים מהווה קודם כל אתגר אבחנתי. אמצעי ההדמייה המודרנים אינם יכולים להעריך במדויק את המצאות והיקף הפיזור הגרורתי בחלל הצפק. גם כאשר מתבצעת אבחנה של ממאירות בחלל הצפק, יש קושי רב במעקב וביכולת הרופאים המטפלים למדוד תגובה לטיפול. בניגוד לגרורות ויסצרליות (בכבד, בעצמות או בריאות),לגרורות בחלל הצפק, יכולת פחותה ליצור כלי דם.

עובדה זו מורידה את יעילות הטיפולים בכימותרפיה סיסטמית מאחר וריכוז התרופות המגיע לגרורות הוא נמוך ביותר. בדומה לכריתת גרורות מאברים כמו כבד או ריאה שהפכו להיות בגדר טיפול מקובל במחלות מסוימות, הרי שכריתת גרורות מחלל הצפק דורשת כריתת משטחים רבים ואברים מרובים בחלל הבטן והאגן ועל כן דורשת מיומנות כירורגית גבוהה וטכנולוגיות חדישות למניעת דמם וסיבוכים.

תאור השיטה זוהי שיטה טיפולית לגרורות ציפקיות המשלבת ניתוח בו מוסרות הגרורות עם קרומי הצפק cytoreductive surgery ולאחר מכן מוזלפת, לחלל הצפק, כמותרפיה בטמפרטורה של 42-44 מעלות למשך 90 דקות. בגלל מורכבות הניתוח ושיטת ההזלפה, לא זכתה שיטה טיפולית זו לתפוצה רחבה.

התפתחות טכנולוגית שתרמה לפיתוח משאבות אמינות ויעילות המיועדות להזלפת כימותרמיה מחוממת בשילוב עם התקדמות בטכניקות ניתוחיות והרדמתיות, גרמו להתענינות מחודשת בשיטה זו כטיפול בממאירויות חלל הצפק. היקף הניתוח תלוי בהיקף המחלה. בחירת החולים נעשית על ידי מדידת היקף המחלה בעזרת הדמייה או לאפארוסקופיה. המדד הנפוץ ביותר הוא peritoneal cancer index (PCI) ו ועל פי קובע הצוות המטפל את התאמת החולה לטיפול זה.

בניתוח מוסרים משטחי פריטונאום נגועים parietal peritoneum ואברים הנגועים במשטחי הפריטונאום הויסצראלי כגון מעי דק , קיבה או טחול מוסרים לפי מעורבותם. לאחר השגת כריתה שלמה complete cytoreduction מחובר החולה למערכת המזליפה נוזל מחומם לטמפרטורה ממוצעת של 42 מעלות צלסיוס. לאחר הגעה לטמפרטורת היעד, מוזרקת כמותרפיה לנוזל המוזלף לחלל הצפק. בחלק מהחולים מוזלפת גם כמותרפיה לאחר הניתוח בעת שהותם ביחידה לטיפול נמרץ. בחירת הכימותרפיה נעשית על פי סוג המחלה היסודית וטיפולים קודמים בהם טופל החולה.

משך הניתוח בממוצע כ-8 שעות (טווח 6-18 שעות)

משך האשפוז הממוצע נע בין מרכזים רפואיים ונע בין 15 יום ל 29 יום בממוצע מתוכם 3-5 ימים בטיפול נמרץ.

מחקרים רבים בשלב II ואחד בשלב III הוכיחו את יתרון השיטה. החשוב מבין המחקרים בוצע בהולנד בחולי סרטן מעי גס עם פיזור צפקי.
צורת פיזור זו גורמת לחסימות מעי ולהופעת מיימת וכרוכה בסבל רב. משך זמן ההישרדות החציוני של חולי סרטן מעי גס עם פיזור ציפקי נע בין חמישה לשבעה חודשים וגם בטיפול סיסטמי מיטבי זמן זה מוכפל לכל היותר ואינו עובר 15 חודשים. המחקר ההולנדי השווה באופן פרוספקטיבי רנדומאלי בין טיפול כימותרפי סיסטמי ב 5FU-leucovorin לניתוח ציטורדוקטיבי עם הזלפת כימותרפיה מחוממת תוך כדי ניתוח. התוצאות הראו יתרון ברור בהישרדות כוללת ובהישרדות חופשית ממחלה לקבוצה שטופלה בניתוח וכימותרפיה היפרתרמית תוך ניתוחית.

בעקבות מחקר זה ואחרים, התכנסו מומחים מרחבי העולם העוסקים בטיפול בממאירויות חלל הצפק, וגיבשו מסמך מנחה לטיפול במחלות אלה.

המרכז לממאירויות חלל הצפק מציע גישה מולטי-דיספלינארית לקבוצת מחלות מאתגרת במיוחד. חולים עם גרורות בחלל הצפק עוברים הערכה על ידי קבוצת מומחים בתחום. החלטות טיפוליות מתקבלות לאחר דיון מקיף. שילוב של ניתוח לכריתת גרורות מחלל הצפק עם כמותרפיה תוך ציפקית-תוך ניתוחית מחוממת (HIPEC) ועם כמותרפיה תוך ציפקית מיד לאחר הניתוח (EPIC) מוצע לחולים מתאימים.

ניתוח לכריתת גרורות מחלל הצפק והזלפת כמותרפיה מחוממת הוא טיפול העשוי לעזור לחולים בהם ישנן גרורות בחלל הבטן.
ללא פיזור לאברים אחרים כתוצאה מהמחלות הבאות: סרטן המעי הגס, סרטן של התוספתן- אפנדיקס , pseudomyxoma peritonei, מזתליומה, וסרטן שחלה.