סרטן השד

 

הטיפול הניתוחי של סרטן השד
סרטן השד היא מחלה המטופלת בשילוב של ניתוח, הקרנות, כימותרפיה, טיפולים הורמונאליים וטיפולים ביולוגיים.
לניתוח תפקיד מרכזי באבחנה ובטיפול בסרטן השד.

על מנת להבין את ההיגיון העומד מאחורי הטיפול הניתוחי בסרטן השד יש להבין את התיאוריה המסבירה את דרך היווצרותו של הגידול הסרטני בשד.

רקמת השד הנורמנית מורכבת מאוניות ( lobules)וצינורות מיקרוסקופיים (ducts)ההולכים ומתחברים זה לזה עד ליצירת מספר צינוריות המתנקזות לפטמה. כמו כל רקמה אחרת בגוף, גם רקמת השד מורכבת מתאים תאים הבונים את האוניות והצינורות.

רוב הגידולים הסרטניים נוצרים מתאי הצינורות ולכן נתאר את היווצרות הסרטן מהצינוריות הקרוי Invasive duct carcinoma.

התהליך של היווצרות הגידול הסרטני מתרחש בהרבה נקודות סמוכות זו לזו. התא המרכיב את הצינורית המתחלק באופן נורמאלי לעיתים רחוקות, מתחיל להתחלק ללא בקרה. בעוד שכל תא נורמאלי משמיד את עצמו כאשר הוא מסיים את תפקודו, התא הסרטני מאבד את מנגנון ההשמדה העצמית וכן נוצר גידול סרטני ההולך וגדל.

בשלב הראשון התאים ממלאים את הצינוריות והמבנה הנורמאלי נשמר, שלב זה הוא עדיין טרום סרטני וקרוי
ductal carcinoma in situאו DCIS כאשר התאים הסרטניים הורסים את המבנה של הצינור הגידול הופך להיות סרטני דהיינו מסוגל לפלוש לרקמות סמוכות ולשלוח גרורות לאברים אחרים.

סרטן השד עלול להתפשט בצורה מקומית בשד ורקמות הצמודות אליו, בצורה אזורית, דרך צינוריות הלימפה המנקזות את השד לקשריות -
בלוטות הלימפה האזוריות המצויות בדרך כלל בבית השחי ובדרך הדם לאברים מרוחקים כמו עצמות, כבד או ריאות.

מטרות הניתוח בסרטן השד הן:

1 לכרות את הגידול הראשוני בשד
2 למנוע חזרה מקומית של המחלה בשד
3 לאתר ולטפל בגרורות בקשריות לימפה אזוריות
4 למנוע התפשטות של הסרטן לאברים מרוחקים
השאיפה היא להשיג את המטרות הללו תוך כדי ניסיון לקבלת התוצאה הקוסמטית הטובה ביותר.

ההכנה לניתוח

בחירת הניתוח סרטן השד מושפעת מגורמים רבים ולכן לפגישה עם הרופא המנתח חשוב להצטייד
ב: ממוגרפיה עדכנית; תשובת אולטרהסאונד שד, במידה ובוצע; תשובת ביופסיה; תשובות וצילומים שכבר בוצעו; מכתב מרופא המשפחה הכולל סיכום של מחלות אחרות, אשפוזים קודמים, תרופות קבועות ואלרגיות.

מרבית ניתוחי סרטן השד מתבצעים בהרדמה כללית ולכן יש צורך בביצוע בדיקות הכנה לניתוח ופגישה עם רופא מרדים.

הטיפול הניתוחי בגידול הראשוני בשד

הניתוח המוצלח הראשון שבעזרתו הצליחו לטפל בחלק גדול מחולות הסרטן נקרא כריתה רדיקלית של השד radical mastectomy ובוצע לראשונה בסוף המאה ה-19 על ידי הכירורג האמריקאי ויליאם האלסטד. ניתוח זה שכלל את כריתת השד הנגוע ביחד עם העור מעליו והשרירים מתחתיו וניקוי יסודי של קשריות הלימפה בבית השחי, היה הניתוח המקובל עד שנות השישים של המאה ה-20.
הכריתה הרדיקלית של השד הינו ניתוח הכרוך בתחלואה רבה ואף תמותה ולכן בשנות השישים של המאה ה-20 הוחלפה כריתת השד הרדיקלית בניתוח מצומצם יותר בהיקפו שהוכח כיעיל באותה המידה לטיפול בסרטן שד. הניתוח נקרא כריתת שד או modified radical mastectomy הוא עדיין הניתוח השכיח ביותר לטיפול בסרטן השד
הניתוחים משמרי השד שפותחו ב-30 השנים האחרונות תופסים מקום חשוב יותר ויותר בטיפול בסרטן השד. העיקרון העומד מאחורי שימור השד הוא שניתן לכרות את הגידול כאשר סביבו מעטפת של רקמת שד נורמלית בעובי של לפחות 1 ס"מ ובכך להשיג את אותן תוצאות ארוכות הטווח כמו בכריתת שד תוך כדי שימור השד.

הניתוחים משמרי השד lumpectomy ו quadrantectomy כרוכים בשיעור חזרה מקומית בשד המנותח של עד 30% ולכן יש להשלים את הניתוח בטיפול קרינתי ליתר השד.

השילוב של הניתוח המשמר "כריתה חלקית" ובעקבותיו הקרנה כרוך בסיכון מעט יותר גבוה של חזרת המחלה באותו השד 7% מול כ 4% בהשוואה לכריתת שד.

בנשים בהן חוזרת המחלה ניתן להשלים את כריתת השד בזמן הגילוי של החזרה. מעקב של 20 שנה אחר נשים שעברו כריתת שד חלקית מול נשים שעברו כריתת שד מלאה מראה שאין הבדל בתוחלת החיים בין שתי קבוצות הנשים.

התפתחות טכניקות ניתוחיות מאפשרות כיום כריתת שד עם שחזור מיידי ללא פגיעה בתוצאה האונקולוגית ולכן יותר ויותר נשים המועמדות לכריתת שד בוחרות בשחזור המידי של השד ובכך חוסכות ניתוח נוסף או פגיעה קוסמטית משמעותית הכרוכה בכריתה מלאה של השד.

הטיפול הניתוחי בקשריות הלימפה בבית השחי
לטיפול הניתוחי בקשריות הלימפה בבית השחי מספר מטרות:
.1לכרות קשריות אליהן התפשטו תאי גידול
2. למנוע חזרת המחלה בבית השחי
3 . לאפשר לפתולוג לבדוק את קשריות הלימפה ולקבוע האם ולכמה קשריות התפשט הגידול ובכך לאפשר תכנון המשך טיפול יעיל יותר.
בעבר היה נהוג לבצע כריתה רדיקלית של קשריות הלימפה בבית השחי ולנקות את כל השומן בבית השחי ועמו נכרתו כ- 50 קשריות לימפה. במקביל להבנה כי ניתן לצמצם את ניתוחי הכריתה של הגידול הראשוני ללא פגיעה ביעילות הטיפול, הבינו הרופאים כי ניתן לצמצם בצורה ניכרת את היקף הכריתה של קשריות הלימפה בבית השחי לכדי 15-25 קשריות בלבד.

הצמצום בהיקף הניתוח הוריד בשיעור ניכר את הסיבוכים הכרוכים בו שהם: התנפחות או בצקת של הזרוע, אובדן תחושה באזורים שונים של הזרוע והגבלה בתפקוד היד. הכריתה המבוצעת כיום axillary lymph node dissectioמוגבלת לאזור שבין שרירי השכם latisimus dorsi לבין שרירי בית החזה pectoralis לבין הוריד המנקז את הזרוע axillary vein. במהלך הניתוח, הכירורג מנקה את האזור מהשומן ובתוכו

כ 15-25 קשריות לימפה ונזהר לא לפגוע בשני העצבים העיקריים שעוברים בבית השחי (ה- long thoracic ו ה- thoracodorsal -
מכיוון שברוב הנשים המנותחות עקב סרטן שד, הגידול עדיין לא התפשט לקשריות הלימפה, ניתן לחסוך מהן את כריתת קשריות הלימפה. באמצעי ההדמיה הקיימים לא ניתן לגלות מעורבות של קשריות לימפה בצורה מהימנה. על מנת לחסוך מרוב הנשים את הצורך בכריתת קשריות הלימפה, פותחה שיטה לאיתור הקשרית הראשונה המנקזת את איזור הגידול,
קשרית זאת נקראת קשרית הזקיף או sentinel node.

איתור קשרית הזקיף נעשה בעזרת טכניקה משולבת. בין שעתיים ל-24 שעות לפני הניתוח מוזרק חומר קולואידי צמיג לאזור הגידול. החומר מסומן באיזוטופ רדיואקטיבי מסוג טכנציום- 99 הפולט קרינה בעוצמה נמוכה לאחר ההזרקה מבוצע מיפוי קשרית הזקיף.

המיפוי נותן למנתח "מפת דרכים" העוזרת לו לאתר את קשרית הזקיף. בזמן הניתוח, מזריק המנתח צבע כחול סביב הגידול העוזר לו באיתור קשרית הזקיף. המנתח מסתייע בגלאי קרינה נייד הרגיש לקרינה אותה פולט האיזוטופ שהוזרק קודם לכן ומצפצף כאשר הוא סמוך לקשרית הזקיף. המנתח מבצע חתך קטן בעור מעל הקשרית ובעזרת הגלאי הוא מתקדם ומאתר את קשרית הזקיף הצבועה בכחול.

קשרית הזקיף שנכרתה נשלחת לבדיקה פתולוגית מהירה בזמן הניתוח, במידה והפתולוג מאתר תאי סרטן בתוך קשרית הזקיף ירחיב המנתח את החתך הניתוחי בבית השחי ויכרות את קשריות הלימפה כפי שתואר קודם לכן. במידה ולא נמצאו תאי גידול בקשרית הזקיף, יתפור המנתח את החתך ויחסוך מהאישה המנותחת את כריתת שאר קשריות הלימפה.

מכיוון שהבדיקה הפתולוגית המהירה מדויקת רק ב-90%, מבוצעת בדיקה פתולוגית מדוקדקת ביותר לקשרית הזקיף. הבדיקה הפתולוגית המדוקדקת לוקחת כשבוע ימים ובה נלקחות דגימות מרובות מקשרית ובעזרת צביעות מיוחדות המבליטות תאי סרטן, יכול הפתולוג לזהות אפילו תא סרטני בודד בקשרית הלימפה.
היכולת של בדיקה מדוקדקת של קשרית לימפה אחת מעלה את דיוק הבדיקה הפתולוגית מחד גיסא אך גורמת לכך שחלק קטן מהנשים תזדקקנה לניתוח נוסף להשלמת כריתת קשריות הלימפה.

ביופסית קשרית הזקיף sentinel lymph node biopsy מחליף כיום את כריתת קשריות הלימפה בבית השחי ברוב בתי החולים בצפון אמריקה ואירופה. הניסיון הרב שהצטבר ממחקרים שהשוו את השיטה לכריתת קשריות הלימפה בבית השחי מראה כי אין הבדל
ביעילות הטיפול בין שתי השיטות.

ביופסית קשרית הזקיף חוסכת את הסיבוכים ארוכי הטווח הכרוכים בכריתת קשריות הלימפה ממרבית הנשים המנותחות.
ההחלמה מהניתוח
ההחלמה מניתוחי סרטן השד היא מהירה יחסית, השהות בבית החולים לאחר הניתוח נעה בין יום ליומיים. ההחלמה בבית נמשכת כשבוע עד שבועיים ותלויה בעיקר בהיקף הניתוח שבוצע. בנשים בהן נכרתו קשריות הלימפה בבית השחי או בנשים שעברו כריתת שד עם או בלי שחזור, מושארת צינורית קטנה באזור הניתוח שתפקידה לנקז את ההפרשות מתחת לעור. הצינורית או כפי שהיא מכונה נקז, נשארת כ 5-7 ימים. הנקז מוצא על ידי המנתח במרפאה ללא צורך בהרדמה.

הביקורת במרפאה לאחר הניתוח
בביקור במרפאה המנתח יבדוק את פצעי הניתוח ויבצע טיפולים מקומיים במידת הצורך. בביקור זה המנתח מוסר למנותחת את התשובה הפתולוגית הסופית. התשובה הפתולוגית הסופית היא תוצאת הבדיקות אותן עורך הפתולוג לגידול, לרקמה הנורמאלית ולקשריות הלימפה שהוצאו. התשובה הפתולוגית כוללת את: היקף הגידול בשד, דרגת ההתמיינות של הגידול, נוכחות רצפטורים להורמונים (אסטרוגן ופרוגסטרון), את המרחק של הגידול משולי הכריתה, תוצאות הבדיקה המדוקדקת של קשרית הזקיף, במידה ובוצעה כריתה של קשריות לימפה, את מספרן הכולל ומספר הקשריות הנגועות.
כל הנתונים הללו נחוצים על מנת לתכנן את המשך הטיפול. במידה ושולי הכריתה נגועים בגידול יתכן ויהיה צורך בהרחבת הכריתה או השלמה לכריתת שד שלמה. במידה ובבדיקה הפתולוגית המדוקדקת של קשרית הזקיף ימצאו תאי גידול שלא נראו בבדיקה המהירה, יהיה צורך בהשלמת כריתת קשריות הלימפה בבית השחי. יתר הפרמטרים משמשים את האונקולוג בקביעת הצורך בטיפול כימותרפי, את סוג הטיפול ואת הצורך בשילוב טיפול הורמונלי.