סרטן המעי הגס התסמינים, האבחון והטיפול

סרטן המעי גס – המחלה והדרכים לטפל בה

פרופ' ברוך ברנר , מעודכן ל – 2016.
מנהל המערך האונקולוגי ומרכז הסרטן ע"ש דוידוף, מרכז רפואי "רבין"

סרטן המעי הגס

הגורמים להתפתחות סרטן במעי הגס עדיין לא ידועים, אך מוכרים מספר גורמי-סיכון. ידוע שמקורם של רוב גידולי המעי הגס הנו בפוליפים שפירים, אשר חלקם הופכים במשך הזמן לממאירים. מוכרים כיום השינויים המורפולוגיים וחלק מהשינויים המולקולריים הקשורים בשינוי ההדרגתי מפוליפ שפיר לקרצינומה פולשנית. מלבד גורם הסיכון הברור ביותר, המצאסרטן המעי הגסות פוליפים במעי, ישנם מספר מצבים נוספים הקשורים בסיכון מוגבר להתפתחות סרטן המעי הגס. קיים קשר בין תורשה וסיכון מוגבר להופעת סרטן במעי. רקע תורשתי המציב את האדם בסיכון מוגבר הנו קיומם של מקרי סרטן אחרים, ובייחוד סרטן המעי הגס, במשפחה, או קיומן של תסמונות גנטיות ספציפיות, כדוגמת HNPCC (Hereditary non-polyposis colorectal cancer) או FAP  (Familial polyposis coli). דלקות מעי כרוניות כ-Ulcerative colitis או Crohn's colitis, כרוכות אף הן בסיכון מוגבר להתפתחות סרטן. קיים ויכוח לגבי קשר אפשרי בין תזונה וסרטן המעי אך רוב החוקרים טוענים שתזונה עתירת שומן ודלת סיבים מעלה סיכון בעוד שתזונה עשירה בתאית וסיבים מפחיתה אותו.

בהעדר הוכחה לקשר ברור בין התנהגות מסוימת וסיכון מוגבר להתפתחות סרטן במעי, אין המלצות ברורות לגבי האופן בו ניתן לשנות הרגלי חיים מסוימים על מנת להקטין סיכון זה. עם זאת, לאור קשר אפשרי להרגלי תזונה מסוימים, כפי שתואר, מומלץ להפחית בצריכת שומן ולהרבות בצריכת סיבים, דבר שמועיל גם למניעת מחלות אחרות, כמחלות לב לדוגמה.

עיקר המניעה של סרטן המעי מתמקדת באיתור מוקדם של המחלה, רצוי עוד בשלב הפוליפ הטרום-סרטני או לפחות בטרם התפשטה. איתור מוקדם יכול להתבצע באחת משתי צורות: הקפדה על ביצוע בדיקות-סקר, עוד לפני הופעת תסמינים (סימפטומים), או פנייה מוקדמת לטיפול רפואי, זמן קצר לאחר שהופיעו תסמינים כלשהם. תסמינים אפשריים של המחלה כוללים שינוי בהרגלי היציאות (לדוגמה, הופעת עצירות חדשה), דם בצואה, כאבי בטן, עייפות, אנמיה, כאב ברקטום בזמן יציאה, ירידה בתאבון, איבוד משקל, ועוד. חשוב להדגיש שכל אחד מהתסמינים המתוארים יכול להופיע גם במצבים שפירים לחלוטין ועצם הופעתו לא מחייבת פנייה מיידית לטיפול רפואי. עם זאת, התגברות ו/או הימשכות שלהם מעבר למספר ימים או שבועות בהחלט מחייבת פנייה לטיפול רפואי בהקדם.

כאמור, בדיקות הסקר נועדו לאתר את המחלה עוד בשלב טרום-סרטני או בשלב סרטני מוקדם. הקפדה על ביצוען חשובה מאד היות וכשקיימים תסמינים לרוב מדובר כבר במחלה מתקדמת. ואכן, קיימות הוכחות רבות לכך שבדיקות סקר מגדילות את סיכויי הריפוי מהמחלה באופן משמעותי. בדיקות הסקר האפשריות כוללות בדיקת צואה לדם סמוי, חוקן באריום, סיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה. לאחרונה פורסמו מספר דיווחים המצביעים על האפשרות שבדיקת הסי.טי. קולונוגרפיה, או בשמה הפופולארי "הקולונוסקופיה הוירטואלית" (בדיקת CT מתקדמת המדגימה את המעי) עשויה אף היא לסייע בגילוי מוקדם של סרטן המעי.

רצוי לדון עם הרופא המטפל על היתרונות והחסרונות של כל אחת מהשיטות, לבחור אחת מהן, ולהקפיד על ביצועה על פי התדירות המומלצת. מומלץ להתחיל לעבור בדיקות סקר מגיל 50 ואילך לכלל האוכלוסייה, מגיל 40 לאוכלוסיות בסיכון מוגבר (לדוגמה, בעלי רקע משפחתי), או מוקדם יותר בקבוצות בסיכון גבוה במיוחד (אנשים עם תסמונות גנטיות ספציפיות וכו').

הטיפול העיקרי והיעיל ביותר בסרטן המעי הגס הוא ניתוח.טיפול בסרטן המעי הגס
בניתוח נכרת חלק המעי שבו נמצא הגידול, כלי הדם שמזינים אותו ובלוטות הלימפה שמנקזות אותו. טיפול ניתוחי ניתן לבד או בשילוב עם טיפול בקרינה וכימותרפיה, בתלות במיקום הגידול ובשלב המחלה, דהיינו מידת חדירתו של הגידול את דופן המעי ובאם יש עדות לגרורות בבלוטות הלימפה האזוריות. ככל ששלב המחלה מתקדם יותר כך גדל הסיכון שהמחלה תחזור לאחר הניתוח. לדוגמה, כשהגידול לא חדר עדיין מעבר לשכבת השריר של הדופן (שלב 1), סיכויי הריפוי אחרי ניתוח לבד הם מעל 90%. לעומת זאת, סיכויים אלה יורדים לכ-80% בנוכחות חדירה מעבר לשריר (שלב 2), ולכ-50% אם הגידול הספיק לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה (שלב 3). בגידולים מתקדמים, בייחוד אלה אשר שלחו גרורות לבלוטות הלימפה הסמוכות, מקובל להוסיף לאחר הניתוח טיפול כימותרפי למשך חצי שנה. טיפול כימותרפי זה מקטין בשליש את הסכנה לחזרת המחלה, ובכך מגדיל את מספר החולים הנרפאים ממנה. לאחרונה פותחו בדיקות מיוחדות של הגידול המאפשרות לקבוע באופן מדויק יותר את הסיכון לחזרת המחלה ומכאן להעריך באופן נכון יותר את נחיצות הטיפול המשלים. בגידולים הממוקמים ברקטום מקובל לטפל בשילוב של כימותרפיה וקרינה, לפני או אחרי הניתוח, טיפול המפחית לכמחצית את הסיכון לחזרה מקומית של המחלה.

למרות חשיבותו של הטיפול הניתוחי בגידול המוגבל למעי, הוא בד"כ לא יעיל כנגד מחלה שכבר התפשטה מעבר לגידול הראשוני, דהיינו שלחה גרורות לאיברים מרוחקים (שלב 4). במצב זה הטיפול מתבסס על מתן תרופות כימותרפיות, שנועדו לעצור את התקדמות המחלה ואף לגרום לנסיגתה, ובכך לשפר את איכות החיים של החולה ולהאריכם. בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה בטיפולים הכימותרפיים כנגד סרטן המעי. במשך למעלה מארבעה עשורים הייתה רק תרופה אחת בשימוש, 5FU, ואילו בחמש עשרה השנים האחרונות נכנסו לשימוש תרופות רבות נוספות, אשר שינו באופן מהותי את איכות הטיפול. התרופה הראשונה שהצטרפה ל-5FU נקראת קמפטו CAMPTO) או CPT-11), וזמן קצר אח"כ נוספה תרופה בשם אוקסליפלטין (Oxaliplatin). תרופות אלה הראו יעילות רבה כנגד סרטן המעי והכפילו את מספר החולים המגיבים לטיפול, דהיינו שמחלתם נסוגה תחתיו.

מעבר לתוצאות במחלה מפושטת, אוקסליפלטין אף שיפרה את איכות הטיפול הכימותרפי המשלים, לאחר ניתוח. בעשור האחרון נכנסו לשימוש תרופות נוספות, שאינן כימותרפיות "קלאסיות" אלא תכשירים המשתייכים לקבוצת התרופות ה"ביולוגיות", דהיינו תרופות המכוונות לחסום מסלולים ספציפיים החיוניים לפעילותו והישרדותו של התא הסרטני. שלושת התכשירים הראשונים (בסוגריים השם הגנרי בנוסף למסחרי), הנמצאים בשימוש שכיח כבר מספר שנים בחולים  עם סרטן המעי הגס, אבסטין (Bevacizumab, Avastin), ארביטוקס (Cetuximab, Erbitux), ווקטיביקס (Panitumumab, Vectibix), הם נוגדנים ספציפיים הפוגעים במסלולים החיוניים לתא הסרטני. התרופה הראשונה, אבסטין, קושרת את גורם הצמיחה של האנדותל (vascular endothelial growth factor, VEGF), ובכך מונעת את זמינותו לתאי האנדותל ופוגעת בכלי הדם הפתולוגיים המזינים את הגרורות. הוספתה לכימותרפיה "קלאסית", בקו טיפולי ראשון או שני, נמצאה מאריכה את חייהם של החולים. שתי התרופות האחרות, ארביטוקס ווקטיביקס, חוסמות את הקולטן לגורם הצמיחה האפידרמלי (Epidermal growth factor receptor, EGFR), ונמצאו כיעילות כנגד תאי גידול שטרם נחשפו לטיפולים וגם כנגד תאים העמידים בפני כימותרפיה. קיימת בדיקה (RAS) המאפשרת הערכה טובה יותר של סיכויי התגובה לארביטוקס ווקטיביקס. שלושת התרופות זמינות לשימוש בישראל ובמדינות רבות אחרות, וכולן כלולות בסל הבריאות הישראלי. בארבע השנים האחרונות נוספו עוד שתי תרופות ביולוגיות לארסנל הטיפולי כנגד סרטן מעי מתקדם: זלטראפ (Aflibrecept, Zaltrap) הינו קולטן מסיס הקושר את ה-VEGF ובכך מונע את זמינותו לקולטן התקין וסטיברגה (Regorafenib, Stivarga) הינה מולקולה קטנה המעכבת את החלק אנזימטי של קולטנים רבים וביניהם את הקולטנים ל-VEGF. שתי תרופות אלה, המעכבות אנגיוגנזה, נמצאו מאריכות חיים, הראשונה בתוספת לכימותרפיה בקו שני, והשנייה במתן לבד לאחר מיצוי קווי טיפול סטנדרטיים כנגד המחלה. בנוסף לתכשירים אלה, בתקופה זו אף נמצא שהמשך טיפול באבסטין גם לאחר התקדמות המחלה על טיפול קו ראשון הכולל אבסטין, משפר את התוצאות. מחקרים מראים שמכלול התרופות המתוארות אפשרו להאריך באופן משמעותי את חייהם של חולים במחלה מפושטת: ההישרדות הממוצעת של חולים אלה, שהייתה פחות משנה לפני כעשור, עומדת כיום על קרוב לשלוש שנים. בנוסף לכך, ככל שהטיפולים הקיימים יעילים יותר ומביאים לנסיגה רבה יותר בגודל ומספר הגרורות, ניתן כיום ליותר אנשים סיכוי לכריתה מליאה של הגרורות שלהם לאחר טיפול כימותרפי מקדים. מאחר שכריתה כירורגית מליאה של הגרורות (לדוגמה, בכבד, בריאות, או בחלל הצפק) מהווה הסיכוי היחיד לרמיסיה ממושכת או אף ריפוי מהמחלה, השיפור שהושג בשנים האחרונות ביעילות הטיפול הכימותרפי הביא להגדלת הסיכוי של חולים עם מחלה גרורתית להירפא ממחלתם. במקביל לפיתוחן של תרופות חדשות לגמרי, נוספו בשנים האחרונות תכשירים פומיים, המונעים את הצורך בהזלפת 5FU לתוך הוריד. תכשירים אלה הנם למעשה כדורים ההופכים בגוף ל-5FU, והתכשיר המוכר מביניהם נקרא קסלודה (Capecitabine, Xeloda). יש עדויות לכך שתרופות אלה יעילות לפחות כמו 5FU, ולאור צורת המתן הנוחה ומיעוט תופעות הלוואי שלהן, קיימים מצבים מסוימים שבהם הן החליפו את ה-5FU.

בשנה האחרונה לא נוספו תרופות חדשות מוכחות לטיפול השוטף בסרטן המעי הגס. עם זאת, התקבלו עדויות ראשוניות לכך שגם במחלה זו ניתן יהיה אולי ליישם שיטות של רפואה מותאמת אישית. בגישה זו מבוצע אפיון מולקולרי של הגידול הספציפי של האדם האינדיבידואלי, מתוך כוונה לאתר מטרות מוצלחות לטיפול יעיל המוכוון כנגדם. לדוגמא, בשנה זו נמצאו עדויות ראשוניות לכך שבחולים עם גידולים שאינם יציבים גנטית, דהיינו גידולים המציגים תכונה הנקראת microsatellite instability, ועקב כך מבטאים חלבונים רבים השונים מהחלבונים הרגילים בגוף (=אנטיגנים), טיפולים אימונולוגיים, המפעילים את המערכת החיסונית, יכולים להיות יעילים ביותר. דוגמא לתכשיר מסוג זה הוא הקיטרודה (Pembrolizumab, Kytruda), הנבחן בימים אלה במסגרת מחקרים בינ"ל כנגד סרטן מעי גס מתקדם.

לסיכום, סרטן המעי הגס הנו אחד מהגידולים הנפוצים ביותר. הגורמים להתפתחותו והדרכים למניעתו לא ידועים עדיין. לאור זאת חשוב להקפיד על ביצוע בדיקות סקר, המגדילות את סיכויי הריפוי, ולא להתעכב בפניה לטיפול רפואי בהופעת תסמינים. הטיפול היעיל ביותר בסרטן המעי, מעבר למניעתו, הוא ניתוח, אך רק כשהמחלה מוגבלת עדיין. טיפול כימותרפי לאחר ניתוח מגדיל את סיכויי הריפוי, כאשר בגידולים ברקטום מוסיפים גם הקרנות. במחלה מפושטת הטיפול מתבסס על תרופות כימותרפיות, אשר חל לאחרונה שיפור ניכר ביעילותן, ובעשור האחרון התווספו אליהם מספר תכשירים ביולוגיים. כל אלה הביאו לשיפור משמעותי של משך חיי החולים ואיכותם. בשנה האחרונה נצפו אף סימנים לכך שיתכן וניתן יהיה ליישם באופן רחב גם במחלה זו, את הגישה של רפואה מותאמת אישית. בימים אלה מתקיימים מחקרים רבים, חלקם גם בישראל, במטרה להמשיך לשפר את הידע שלנו על סרטן המעי הגס ואת הדרכים לטפל בו.

—-סוף מאמר—-


 

סרטן המעי הגס – הטיפול הכירורגיאבחון סרטן המעי הגס

בנוגע לשיעורי התחלואה והתמותה מסרטן, ישראל נמצאת לרוב במצב דומה למדינות מפותחות אחרות, עם נתונים מספריים הקרובים לאלה של מדינות מערב אירופה וארצות הברית. בנוגע לסרטן המעי הגס, הסטטיסטיקה מציירת תמונה שונה- הן שכיחות המחלה והתמותה ממנה בישראל גבוהים משמעותית מבשאר העולם המערבי. למרות העובדה שסרטן המעי הגס הוא מסוגי הסרטן השכיחים והקטלניים בישראל, נראה כי קיים חוסר מודעות לאבחון ומניעה בקרב הציבור (מצב שלא קיים עבור סוגים אחרים של סרטן), המקשה על הטיפול בסרטן המעי הגס בשלבים מאוחרים יותר.

מהו סרטן המעי הגס?

סרטן המעי הגס הוא סרטן שהגידולים הנובעים ממנו מופיעים בחלקים התחתונים של מערכת העיכול: המעי הגס, החלחולת (הרקטום) והתוספתן.

לרוב אין לסרטן המעי הגס סימפטומים ייחודיים (זו אחת הסיבות לחוסר המודעות ולנטייה לגילוי מאוחר). במקרים ספציפיים בהם הגידול והפגיעה קרובים יחסית לפי הטבעת, מתגלים סימפטומים הקשורים ליציאות (שינוי בתדירות שלהן, בצבע ובמרקם), כאבי בטן ודימום מפי הטבעת. סימפטומים אלה לרוב יובילו את האדם הסובל מהם להיוועץ ברופא המשפחה שלו וייתכן כי יופנה לאבחון מעמיק יותר שלהם.

כיצד מאבחנים?

האבחון לרוב מתחיל מבדיקת קיומו של דם סמוי בצואה, וממשיך הליכי בדיקה פנימיים בטכניקות פולשניות (קולנוסקופיה – צילום של פנים המעי באמצעות החדרת צינורית עם מצלמה) או בטכניקות של דימות (Imaging)- קולנוסקופיה וירטואלית (CT), אולטרסאונד בטן, MRI וכד'. לא כל הבדיקות הללו מתאימות למתן אבחנה סופית של סרטן המעי הגס, וחלקן נועדו לשלול או לאשש חשד לגידולים באזורים שונים של מערכת העיכול.

הטיפול בסרטן המעי הגס

הטיפול בסרטן המעי הגס כולל לרוב התערבות כירורגית, לצד שילוב של טיפול כימותרפי, טיפול בהקרנה או טיפולים תרופתיים ביולוגיים. הבחירה בסוג הניתוח וסוג הטיפול המשולב נעשית על ידי הרופא המטפל בהתאם לשלב המחלה והאזורים אליהם התפשטה. ככל שהמחלה נמצאת בשלב מתקדם יותר, גדל הסיכוי כי הגידול ישוב ויופיע לאחר הניתוח, ולכן בשלבים אלו נוטים יותר לשלב את הניתוח עם טיפולים נוספים (על מנת להקטין את ההסתברות לשובם של הגידולים).
בשלבים מסוימים, הטיפול בסרטן המעי הגס נעשה מתוך הבנה כי לא ניתן לרפא את המחלה, ומטרתו היא הארכת חיי החולה ושיפור איכותם.

הניתוח: חלק מהניתוחים נועדו להסרת המעי הגס (קולקטומי) או חלק ממנו (המי-קולקטומי), ברובם מוסרות גם בלוטות הלימפה באזור המנותח (שכן הן מועדות לפיתוח של גידולים סרטניים חוזרים). קיימת גם טכניקה פחות פולשנית ("זעיר פולשנית) הנקראת לפרוסקופיה. בשיטה זו מסירים את הגידול דרך מספר חתכים קטנים בבטן, ובסיוע מצלמה המוחדרת דרכם. ההחלמה מניתוח כזה פשוטה יחסית, אך כאמור- הוא אינו מתאים לכל המופעים של סרטן המעי הגס.
קיימים סוגים נוספים של ניתוחים להסרת גידולים מהחלחולת. גם הם כוללים הסרה חלקית או מלאה של החלחולת, ועשויים להיות משולבים בטיפולים נוספים.

הטיפול הכימותרפי: כמו בסוגים נוספים של סרטן, טיפול כימותרפי בסרטן המעי הגס יכול להינתן כטיפול מקדים ומסייע לקראת ניתוח, או לאחר ניתוח לצורך ביסוס והבטחת תוצאות הניתוח. אם הניתוח נעשה בשלב הראשון של המחלה, לרוב לא יידרש טיפול כימותרפי. הטיפול כולל תרופות הניתנות באמצעות עירוי. כאמור, החיסרון של הטיפול הכימותרפי הוא קיומן של תופעות לוואי לא נעימות.

טיפול בהקרנה (רדיותרפיה): טיפול זה יותר מותאם למקרים שבהם המופע הסרטני הוא בחלחולת ולא במעי הגס, והוא משתמש בקרינה על מנת להשמיד תאים סרטניים. ביחס לכימותרפיה, הנזק לתאים הלא סרטניים מופחת, וכך גם תופעות הלוואי.

קבלת החלטות בטיפול בסרטן המעי הגס

מורכבות הגידולים וההבדלים בין שלבי המחלה השונים, כמו גם ריבוי המיקומים בהם המחלה עשויה להופיע, מצריכים קבלת ממידע ויעוץ מעמיקים בבחירת הטיפול המומלץ.

צרו קשר עם המומחים של surgicare לפגישת ייעוץ-הטיפול בסרטן המעי.


סרטן המעי הגס – מידע כללי

סרטן המעי הגס מופיע בעיקר אחרי גיל 50 ונחשב לסוג הסרטן השני בשכיחותו בישראל. בשנה האחרונה, אובחנו כ-3,200 חולים חדשים במחלה, כשמניין הקורבנות שהיא מנתה עומד על כ-1,800 איש. בתנאים האלה, חשוב מאד שתכירו את סרטן המעי הגס, תוך תקווה שאתם או הקרובים לכם לא תיתקלו בו בשום שלב של חייכם.

קווים לדמותו של סרטן במעי הגס

המעי הגס הוא בעל תפקיד מרכזי מאד במערכת העיכול: בו מתרחש השלב האחרון בהליך העיכול, אחרי שעבר בקיבה ובמעי הדק. במעי נספגות שאריות הנוזלים, ודרכו מופרשת הצואה. הגידולים במעי הגס נחלקים לשני סוגים עיקריים: הראשון שבהם הוא גידול שפיר (או "פוליפ"), מעין בליטה היוצאת מדופנו הפנימית של המעי הגס עד לחלל שלו. גידול שפיר עלול להפוך עם הזמן לממאיר, שהוא הסוג העיקרי השני. גידול ממאיר מכונה כך מכיוון שהוא מביא לחלוקה לא מבוקרת של תאים, שעלולים להופיע בכל אזור במעי, לחדור אותו ולהגיע לחלל הבטן ולאיברים סמוכים.

גורמי סיכון למחלה

בדומה לסוגים אחרים של סרטן, לא תמיד הסיבות הספציפיות המביאות לסרטן במעי הגס ידועות או ברורות לחלוטין. הנחת היסוד של הקהילה הרפואית כיום היא שגידולים במעי הגס נובעים בחלקם הגדול מסגנון חיים שאינו נכון ומצריכה של תזונה שאינה בריאה. מחקרים מצאו קשר בין אכילה מוגברת, השמנת יתר, היעדר פעילות גופנית ועישון לבין המחלה. אצל כ-15% מכלל החולים מתגלה נטייה משפחתית, כאשר החדשות הרעות הן שבקרב אנשים אשר הסרטן שלהם כולל בסיס גנטי, התמותה גבוהה יותר.

אבחון סרטן המעי הגס

סרטן המעי הגס ידוע בהשלכות ההרסניות שלו על הגוף ובפוטנציאל המוות הלא מבוטל שהוא גורם לו. אבחון מהיר של המחלה, לכן, הוא בגדר חובה ולעיתים גם מציל חיים. יש מספר תופעות שעלולות להעיד על המחלה, כאשר הופעה של כל אחת מהן מצריכה פנייה לרופא בהקדם האפשרי. בין התסמינים:

  • ·         הופעת דם בצואה
  • ·         חסימת מעיים
  • ·         כאבי בטן כרוניים
  • ·         שינויים בפעילות המעיים, שעלולה להביא לתופעות דוגמת עצירויות, שלשולים או שינויים ביציאות
  • ·         הפחתה לא מוסברת של משקל הגוף

טיפול במחלה

את הבדיקות לאיתור סרטן המעי הגס, אפילו בשלביו ההתחלתיים, רצוי שיבצע אחת לשנה כל אדם מעל גיל חמישים, כמו גם כאלה שהסימנים שתוארו מעלה מופיעים אצלם. הבדיקה הבסיסית שמבצעים נועדה לאתר דם סמוי בצואה, והיא ניתנת ללא תשלום בקופות החולים. הבדיקה מאפשרת ללמוד על התפתחות המחלה ואף על הימצאות פוליפים, אותם ניתן לכרות לפני שהם הופכים לממאירים.

בדיקות אחרות עשויות להתבצע בהתאם לממצאי הבדיקה הראשונית ועל פי שיקול דעתו של הרופא, כאשר הבדיקות כוללות מישוש ידני של פי הטבעת, התבוננות במעי (באמצעות קולונוסקופיה או סיגמואידוסקופיה), צילום רנטגן ועוד.