סרטן השד
סרטן השד הינו הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים בישראל, ויאובחן אצל 1 מכל 8 נשים במהלך חייה. עם זאת, סיכויי ההחלמה מסרטן השד כיום הם מצויינים, וככל שהאבחון מוקדם יותר, סיכויי ההחלמה עולים. הודות להתקדמות הגדולה שחלה בעשורים האחרונים בכל הקשור לאבחון מוקדם וטיפול בסרטן השד, אפשר היום להגיע להחלמה מלאה בחלק גדול מן המקרים בניתוחים משמרי שד וללא טיפול כימותרפי.
אבחון של סרטן השד מתבסס על בדיקת ביופסיה – פיסת רקמה קטנה שנלקחת בהרדמה מקומית, ונמסרת לבדיקה מיקרוסקופית, או היסטולוגית. רק בדיקה כזאת יכולה לקבוע וודאות שמדובר בסרטן השד, ובנוסף יכולה להצביע גם על מאפיינים של הגידול.
חשוב לזכור שלא כל גוש בשד, ולא כל ממצא בבדיקת דימות (כמו ממוגרפיה או אולטראסאונד) הם סרטניים. לא מעט מן הגושים או הממצאים הללו יתבררו כשפירים, אך שוב – ברב המקרים רק ביופסיה יכולה לאבחן בוודאות באיזה מן ממצא מדובר.
אבחון סרטן השד
סרטן שד יכול להתבטא לראשונה כממצא בבדיקה עצמית או בבדיקת רופא, או כממצא בבדיקת דימות (ממוגרפיה, אולטרסאונד או MRI שדיים).
הממצא השכיח ביותר בבדיקה הוא גוש, אבל חשוב לזכור שלא כל גוש בשד הוא סרטני. ביטויים נוספים לסרטן שד יכולים להיות שינוי בפטמה, עוות חדש בשד, עיבוי של העור, הפרשה דמית מהפטמה, ובאופן נדיר יחסית – קשקשת עורית ליד הפטמה. כל אחד מהללו יכול גם לבטא מצב שפיר, ורק הערכה מלאה שכוללת בדיקת רופא, בדיקות דימות ועל פי הצורך ביופסיה, יכולה לקבוע אם מדובר בסרטן השד.
ממצאים ממוגרפיים שמחשידים לסרטן השד הם גוש, עוות ארכיטקטורה, סמיכות או הסתיידויות.
אולטרסאונד מזהה בעיקר גושים בשדיים, ובדיקת MRI מזהה גושים ו"אזורי האדרה", כלומר אזורים בהם החומר שמוזרק בבדיקה מצטבר ברקמות.
וגם כאן – כל אחד מן הממצאים שמתוארים יכול להיות ביטוי לסרטן השד, אבל יכול גם להיות ביטוי לממצאים שפירים ולא מסוכנים, ובכדי לדעת בוודאות באיזה מין תהליך מדובר יש צורך בבדיקת ביופסיה.
כיום מקובל לסכם כל בדיקת דימות ב"ציון" שנקרא BIRADS (ראשי תיבות של Breast Imaging Reporting and Data System).
BIRADS0 – משמעו בדיקה לא שלמה (ויש צורך בצילומים נוספים או בדיקות נוספות).
BIRADS1 – בדיקה תקינה לחלוטין, ללא כל ממצאים.
BIRADS2 – משמעו בדיקה שיש בה ממצאים שהם שפירים לחלוטין באופיים ואין כל חשד לסרטן.
BIRADS3 – זהו הציון שניתן לממצא שהוא קרוב לוודאי שפיר אבל אין ודאות מוחלטת, ולכן מומלץ בירור נוסף כלשהו – צילום נוסף, מעקב קצר טווח או ביופסיה.
BIRADS4 – זהו ממצא בעל סבירות מסויימת להיות סרטני, ולממצא כזה מומלץ לבצע ביופסיה כדי לוודא במה מדובר.
BIRADS5 – זהו ממצא בעל מראה חשוד לסרטן, ויש לבצע ביופסיה על מנת לאשר או לשלול זאת (גם בציון 5 חלק מן הממצאים עשויים להתברר בסופו של דבר כשפירים).
BIRADS6 – הוא הציון שניתן לגידול ידוע ומוכח בביופסיה.
טיפול בסרטן השד
הטיפול בסרטן השד כולל טיפול כירורגי (ניתוח), וכמעט תמיד מתלווה לניתוח טיפול אונקולוגי, שיכול לכלול כימותרפיה, טיפול הורמונלי, טיפול קרינתי ו/או טיפול ביולוגי, וכל שילוב שלהם. הטיפול המתאים בכל מקרה מותאם למטופלת על פי מאפייני הגידול, מעורבות קשריות הלימפה, וסוג הניתוח, וכן תוך התחשבות בהעדפות אישיות של כל אחת.
הטיפול הכירורגי בסרטן השד
המטרה של הטיפול הכירורגי בסרטן השד היא כריתה של הגידול כולו עם שולים ברקמה בריאה, ובדיקת קשריות ("בלוטות") הלימפה בבית השחי.
בין אם מדובר בניתוח לכריתה חלקית או בכריתה מלאה, אלו הם ניתוחים יחסית קטנים, שאורכים קצת יותר משעה, ומתבצעים בהרדמה כללית. מכיוון שמדובר בסך הכל בניתוח שטחי, שאינו כולל פתיחת חללי גוף (כמו חלל בית החזה או חלל הבטן) , על פי רוב אפשר להשתחרר מבית החולים כבר למחרת, והחזרה לתפקוד מלא היא מהירה, בתוך כשבוע עד שבוע וחצי.
הניתוח בשד מתחלק לניתוחים משמרי שד ("כריתה חלקית" או "למפקטומי") או כריתת שד מלאה.
במקרים של ניתוח משמר שד כמעט תמיד יש צורך בטיפול קרינתי משלים, ואחרי כריתת שד מלאה רק בחלק מן המקרים יש צורך בתוספת הקרנות.
ניתוח משמר שד (למפקטומי):
כשמו כן הוא, ניתוח שמטרתו לשמר את השד קרוב ככל האפשר לצורתו המקורית. בגידולים קטנים די בכריתת הגידול בלבד, ועל פי רוב צורת השד נשמרת יפה למעט צלקת, שהיא בדרך כלל צלקת פסית עדינה.
בגידולים יותר גדולים, או בנשים עם שדיים קטנים, יש לפעמים צורך בשימוש בטכניקות של כירורגיה פלסטית על מנת להגיע לתוצאה אסטטית מיטבית, בהליך שנקרא "שחזור אונקופלסטי". ניתוח הכולל שחזור אונקופלסטי הוא מהגדרה ניתוח מעט יותר נרחב, ולעיתים קרובות מצריך ניתוח להתאמה של השד השני.
במקרים בהם הגידול אינו מישושי, ונראה רק בבדיקות דימות, יש צורך בסימון הממצא לפני הניתוח. הסימון מתבצע על ידי החדרת תיל דק לתוך הגידול, על מנת לכוון את המנתח. הסימון מתבצע בהרדמה מקומית (בדומה לביופסיה), ונעשה בהכוונת אולטרסאונד או ממוגרפיה יום לפני או בבקר יום הניתוח.
כריתת שד מלאה:
במקרים בהם יש גידול נרחב יחסית, או כאשר רוצים להמנע מטיפול קרינתי משלים, יש צורך לבצע כריתת שד מלאה. בכריתת שד מלאה יש צורך בכריתת רקמת השד, אך ברב המקרים אפשר לשמר את המעטפת שד השד, כלומר את העור והפטמה, ולבצע שחזור מיידי באותו ניתוח.
השחזור הנפוץ והפשוט ביותר הוא שחזור עם שתל סיליקון ויריעה ביולוגית (ADM), ומתבצע על ידי פלסטיקאי כחלק אינטגרלי של הניתוח.
לעיתים יש צורך בטיפול קרינתי משלים גם אחרי כריתת שד מלאה, ולא תמיד ניתן לדעת זאת לפני הניתוח.
טיפול כירורגי בקשריות בית השחי:
במסגרת ניתוח לסרטן שד (ובמקרים מסויימים גם לגידול טרום סרטני) יש צורך בבדיקת קשריות (בלוטות) הזקיף. קשרית הזקיף היא הקשרית הראשונה בשרשרת קשריות הלימפה שמנקזות את השד, ונמצאת בדרך כלל בבית השחי. לעיתים יש יותר מקשרית זקיף אחת. בכדי לזהות את קשרית הזקיף יש צורך לסמן אותה. הסימון מתבצע בעזרת כמות זעירה של חומר רדיואקטיבי (איזוטופ) שמוזרק סביב אזור הגידול בשד בין יממה לשעה לפני הניתוח ו/או הזרקה של כמות קטנה של צבע כחול סביב הגידול בשד בזמן הניתוח עצמו. דרך חתך קטן בבית השחי אפשר לזהות ולכרות את קשרית הזקיף, שנשלחת לבדיקה מיקרוסקופית כדי לבדוק אם תאי סרטן השד התפשטו גם אליה. כיום בדרך כלל לא מקובל לכרות עוד קשריות לימפה גם אם קשרית הזקיף נגועה.
במקרים בהם ידוע על מעורבות קשריות לימפה בבית השחי עוד לפני הניתוח, אין צורך בביופסיה של הזקיף, ומומלץ לכרות את קשריות הלימפה של בית השחי בהליך שנקרא "דיסקציה אקסילרית". זו נעשית דרך חתך בבית השחי, וכריתת השומן של בית השחי בגבולות אנאטומיים מוגדרים, מכיוון שקשה מאוד להבחין בעין בין קשריות לימפה נגועות לבריאות. בדרך כלל בניתוח כזה מוסרות 10 עד 20 קשריות לימפה ומושאר נקז לניקוז הנוזל שמצטבר למשך מספר ימים. דיסקציה אקסילרית כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות לימפאדמה, כלומר בצקת לימפטית והתנפחות כרונית של הזרוע, בעיקר אם אחרי הניתוח מתווסף טיפול קרינתי מכוון לבית השחי. קיימות הנחיות להפחתת סיכון להתפתחות לימפאדמה, וחשוב לזכור שפחות מ 10% מהנשים שעוברות דיסקציה אקסילרית תפתחנה לימפאדמה משמעותית בעתיד.
קרינה תוך ניתוחית:
בנשים מעל גיל 55, עם גידולים קטנים מ 2 ס"מ, ללא מעורבות קשריות בית השחי אפשר בחלק גדול מן המקרים להסתפק במתן כל הטיפול הקרינתי תוך כדי הניתוח למיטת הגידול. בארץ הטיפול נעשה בעזרת מכשיר שנקרא Intrabeam, מכשיר שמייצר קרינה שמעברת דרך אפליקטור מיוחד שמוחדר לתוך החלל שנשאר אחרי כריתת הגידול. הקרינה מאריכה את הניתוח בכשעה בממוצע, אך ברוב המקרים חוסכת את הצורך בטיפול קרינתי יום יומי במשך מספר שבועות. (בכ 10-15% מן המקרים מסתבר אחרי הניתוח שטיפול בקרינה תוך ניתוחית אינו מספיק, מסיבות שונות, ואז יש צורך להוסיף גם טיפול קרינתי חיצוני)
כיצד מאבחנים סרטן שד?
סרטן השד יכול להתבטא כגוש, שינוי בעור או בפטמה, ולעיתים רחוקות כדימום מהפטמה או פריחה דמויית אקזמה בפטמה או בעטרה. בבדיקות דימות שגרתיות אפשר לזהות סרטן שד בממוגרפיה, אולטרסאונד או MRI שדיים. בדיקות דם כיום אינן משמשות לאבחון מוקדם של סרטן השד.
בכל מקרה של ממצא חשוד יש לבצע ביופסיה על מנת לוודא שאכן מדובר בגידול, וכן ללמוד על מאפייני הגידול.
מהם דרכי הטיפול בסרטן השד?
הטיפול בסרטן השד תלוי במאפייני הגידול ובהיקפו, וכולל טיפול ניתוחי וטיפול אונקולוגי , שיכול לכלול הקרנות, כימותרפיה, טיפול אנטי הורמונלי וטיפולים ביולוגיים , וכל שילוב שלהם שנקבע על פי מאפייני הגידול ,והרבה פעמים רק אחרי קבלת תוצאות סופיות של הניתוח.
מי מטפל בסרטן השד?
הטיפול בסרטן השד הוא טיפול רב תחומי שמעורבים בו רופאים מתחום הדימות, כירורגים, פתולוגים, ואונקולוגים, כל אחד בתחומו אבל תוך שיתוף פעולה וייעוץ מתמשך. על פי רוב הרדיולוגים מעורבים בשלבי האבחון הראשוניים, ואף מבצעים את מרבית הביופסיות. בשלב הבא , כאשר יש אבחנה של סרטן שד, הרופא הראשון הוא בדרך כלל הכירורג, שקובע מהן אפשרויות הניתוח המתאימות, ובמידת הצורך מערב אונקולוג כבר בשלב הזה כאשר יש סיבה לחשוב על טיפול אונקולוגי מקדים. כאשר מתוכנן ניתוח קודם, אונקולוגי מצטרף לתמונה אחרי קבלת תשובות סופיות מהניתוח שכוללות את כל מאפייני הגידול וכן מידע על מעורבות קשריות לימפה, ועל סמך הנתונים הללו קובע את הצורך בטיפול משלים.
מהם סיכויי ההחלמה מסרטן השד?
סיכויי ההחלמה מסרטן השד הם בסך הכל מצויינים, ותלויים בשלב אבחון המחלה ובמאפייני הגידול, אך גם בגידולים אלימים סיכויי ההחלמה טובים מאוד, הודות לטיפולים מתקדמים.
מבוא לסרטן השד / מילון מושגי יסוד בסרטן השד (*לסדר לפי א-ב)
גידול – זהו שם כללי לתהליך בו יש התרבות של רקמה שבדרך כלל יוצרת גוש. גידול יכול להיות שפיר או ממאיר.
סרטן – סרטן הוא גידול ממאיר, כלומר גידול שיש לו את הפוטנציאל להתפשט ולשלוח גרורות לאיברים מרוחקים.
שפיר – שפיר הוא גידול של תאים רגילים, לא ממאירים ולא מסוכנים. מעצם ההגדה שפיר אפשר להסיק גם שמדובר בגידול שאין סכנה שיהפוך להיות ממאיר.
ממאיר – פירושו סרטני, כלומר תאים שיש להם את הפוטנציאל להתפשט למקומות מרוחקים.
טרום סרטני – Ductal carcinoma in situ או DCIS – זהו גידול שמורכב מתאים סרטניים שמוגבלים בתוך צינורות החלב, ועדיין לא חדרו לרקמות שמסביב, ולכן אין פוטנציאל להתפתחות גרורות ואין צורך בטיפול כימוטרפי. הטיפול בגידול טרום סרטני כולל כריתה בשוליים נקיים, וכאשר זו מבוצעת בניתוח כריתת שד חלקית בדרך כלל מומלץ גם טיפול קרינתי משלים.
ממוגרפיה – זהו צילום רנטגן שמבוצע לצורך אבחון גידולים בשדיים. מקובל בבדיקה שגרתית לבצע שני צילומים של כל שד בשני מנחים שונים, בסה"כ 4 צילומים. כמות הקרינה בממוגרפיה היא מזערית. ממוגרפיה יכולה לזהות גושים קטנים, לאפיין ממצאים, והיא הבדיקה הטובה ביותר לזיהוי הסתיידויות בשד , שיכולות להיות ביטוי של גידול טרום סרטני (ולעיתים גם של גידול סרטני).
אולטרסאונד שדיים – בדיקת על – קול (אולטרסאונד) של רקמת השד , יכולה לזהות ולאפיין גושים בשדיים ובבתי השחי. באולטרסאונד אין קרינה כלל, והיא בדיקה מצויינת לנשים עם מבנה שדיים סמיך, אצלן ממוגרפיה עשויה לא לזהות ממצאים קטנים. עם זאת, האולטורסאונד אינו מחליף את הממוגרפיה אלא מהווה בדיקה משלימה לממוגרפיה בלבד, שכן ישנם ממצאים כמו הסתיידויות שלא נראים באולטרסאונד כלל, אבל נראים מצויין בממוגרפיה גם בשדיים סמיכים.
MRI שדיים – בדיקת תהודה מגנטית של השדיים, שאינה כרוכה בקרינה כלל. לצורך הבדיקה מזריקים לוריד חומר שנקרא גדוליניום. הבדיקה אורכת כ 30-40 דקות, ומבוצעת בשכיבה על הבטן. בדיקת MRI היא בדיקה רגישה מאוד לאבחון ממצאים בשד, והרגישות היתרה היא גם החיסרון העיקרי של הבדיקה: MRI שדיים מזהה כחשודים גם ממצאים שאינם ממאירים, אך מרגע שזוהה ממצא כזה אין מנוס מביצוע ביופסיה בכדי לוודא שלא מדובר בגידול סרטני. על מנת לצמצם את שיעור הממצאים ה"חיוביים השקריים" ולשפר את איכות הבדיקה מומלץ לבצע אותה ביום 7-14 למחזור לנשים שיש להן עדיין וסת. אחרי גיל המעבר אין משמעות לעיתוי הבדיקה.
PET CT – בדיקה משולבת של CT ורפואה גרעינית שיעילה מאוד בזיהוי גידולים וגרורות. זוהי בדיקה של כל הגוף, שמתבצעת תוך הזרקה של כמות קטנה של חומר רדיואקטיבי, ואיסוף תמונות בתוך מכשיר CT.
ביופסיה – היא בדיקה בה נלקחת פיסת רקמה לבדיקה מיקרוסקופית כדי לוודא את טיבה. ביופסית יכולה להתבצע בעזרת מחט דקה, כמו של בדיקת דם (FNA),
קרצינומה – פירושו סרטן.
פיברואדנומה – זהו גידול שד שפיר לחלוטין, ששכיח מאוד בעיקר בנשים צעירות, אם כי יכול להופיע בכל גיל. פיברואדנומה בדרך כלל מתגלה כגוש בשד, אבל יכולה להימצא בבדיקת אולטרסאונד או ממוגרפיה. רוב הגושים בשדיים בנשים צעירות הם פיברונאדומות. פיברואדנומה יכולה להיות מגודל של מספר מילימטרים ועד מספר סנטימטרים. חלק גדול מהפיברואדנומות נסוגות לבד או נשארות ללא שינוי, ורק מיעוטן גדלות. כריתה של פיברואדנומה מומלצת רק כאשר היא גדולה ומציקה, אחרת אין שום צורך בניתוח. לפיברואדומה יש מאפיינים מאוד ברורים בבדיקת אולטרסאונד, ולכן כאשר הגוש הוא קטן ונראה כפיברואדנומה קלאסית אפשר לוותר על ביופסיה ולהסתפק במעקב קצר טווח (בדרך כלל 6 חדשים). כאשר יש צורך בכריתה של פיברואדנומה, בגלל שגדלה או מציקה, זהו ניתוחון פשוט שאורך כ 20 דקות ויכול להתבצע גם בהרדמה מקומית.
פפילומה – זהו גידול תוך צינורי של התאים שמצפים את צינורות החלב. על פי רוב זהו גידול שפיר, אבל על מנת לוודא זאת יש לעיתים צורך בכריתת הממצא כולו. פפילומה יכולה להתבטא כהפרשה מהפטמה, או כגוש בבדיקת שד או בבדיקת דימות. הקביעה שמדובר בפפילומה מתבססת על ביופסיה.
קשריות לימפה – קרויות באופן שגוי גם "בלוטות" לימפה. אלה הן קשריות שמהוות חלק מן המערכת החיסונית, ואליהן מתנקז נוזל הלימפה מהאיברים השונים. במקרה של השד, מדובר בקשריות שנמצאות בעיקר בבית השחי (אבל יכולות להיות גם בתוך בית החזה). קשריות לימפה תקינות נעות מגודל של מספר מילימטרים ועד מעל 2 סנטימטרים. קשריות לימפה יכולות להיות מוגדלות מכל מיני סיבות, כולל זיהום כלשהו, או כתוצאה ממעורבות בגידול. בדיקת אולטרסאונד יכולה לזהות קשריות לימפה מוגדלות, וגם לראות על פי המאפיינים אם יש חשד למעורבות בגידול או אם מדובר בקשרית מוגדלת מסיבות שפירות.
ביופסית מחט עדינה – FNA – ביופסיה שנלקחת בעזרת מחט דקה, כמו של בדיקת דם, ומוציאה מתוך הממצא שנדגם מספר תאים שנשלחים לבדיקה מיקרוסקופית לקבוע מה טיבם. יכולה להתבצע גם בהנחיית אולטרסאונד.
ביופסית מחט עבה – נקראת גם ביופסית ליבה או ביופסית טרוקט, מבוצעת בהרדמה מקומית ודוגמת פיסת רקמה מהממצא לצורך בדיקה מיקרוסקופית. יכולה להתבצע גם בהנחיית אולטרסאונד.
ביופסיה סטריאוטקטית – זוהי ביופסית ואקום שמבוצעת בהנחיית ממוגרפיה. הבדיקה מתבצעת בשכיבה על הבטן כאשר השד "תלוי" דרך חור במיטה, ולחוץ בין שתי פלטות כמו בבדיקת ממוגרפיה. זו הביופסיה שמתבצעת כאשר מדובר בממצא שנראה רק בממוגרפיה, בעיקר הסתיידויות.
ביופסית ואקום – או ממוטומיה – זו ביופסיה שמתבצעת בעזרת מחט עבה עם אלמנט של ואקום ששואב את הרקמה לתוך המחט. הבדיקה מתבצעת בהרדמה מקומית, בעיקר כביופסיה סטריאוטקטית (כלומר בהנחיית ממוגרפיה) אבל יכולה להיעשות גם בהנחיית אולטרסאונד.
קליפ, או קליפים – סיכות סימון קטנטנות שעשויות מטיטניום, ומוחדרות לתוך רקמת השד אחרי ביצוע ביופסית מחט עבה (דרך אותה מחט שמשמשת לביופסיה) על מנת לסמן את המקום ממנו נלקחה הביופסיה. הקליפ יכול להשאר בשד ואם אין צורך בניתוח להוצאת הממצא אין צורך בניתוח להוצאת הקליפ. הוא אינו מפריע לביצוע MRI שדיים, אינו מזמזם בשערים מגנטיים, ואינו מפריע בשום צורה או אופן. קליפים מסוג אחר הם קליפים שמוכנסים בניתוח לסימון מיטת הגידול בניתוחי כריתת שד חלקית, על מנת לסמן את המקום שאליו יש לכוון את הטיפול הקרינתי המשלים. כאשר מתבצעת קרינה תוך ניתוחית אין צורך לסמן בקליפים. הקליפים, שקרויים גם "סיכות" יכולים להשאר לתמיד, אינם מפריעים לביצוע MRI שדיים, אינם מזמזמים בשערים מגנטיים ואינם מפריעים בשום צורה או אופן.
רצפטורים – אלה הם קולטנים שמבוטאים על פני תאי סרטן השד. הרצפטורים החשובים שנבדקים הם רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון (הורמונים), וחלבון שנקרא Her2, שביטוי יתר שלו מעיד על רגישות לטיפול ביולוגי בתרופה שנקראת הרצפטין. עוד מקובל לבדוק בתאים מדד שנקרא Ki67, שמעיד אל קצב החלוקה של התאים. ככל שקצה החלוקה גבוה יותר, הגידול נחשב אלים יותר.
בדיקות גנטיות – חלק קטן ממקרי סרטן השד מופיעים בנשים שיש להן נטייה גנטית. מקרים אלה מתאפיינים בדרך כלל בנשים שיש להן סיפור משפחתי של סרטן דש ו/או סרטן שחלות (מצד האם או מצד האב), וגידולים שמופיעים בגיל צעיר יחסית. בדיקה גנטית היא בדיקת דם שמתבצעת אחרי ייעוץ גנטי על ידי רופא גנטיקאי או יועצת גנטית שמחליטים ואם ואיזו בדיקה לשלוח.
טיפול קרינתי משלים (הקרנות) – טיפול קרינתי הוא טיפול חיצוני שניתן לשד החולה אחרי ניתוח. אחרי ניתוח כריתה חלקית כמעט תמיד יש צורך בטיפול קרינתי משלים, ולעיתים גם אחרי כריתת שד מלאה. הטיפול ניתן במנות (פרקציות), יום יום 5 ימים בשבוע לאורך 3 עד 7 שבועות. כל טיפול נמשך דקות ספורות בלבד. הקרנות אינן גורמות לנשירת שיער, בחילות או הקאות, לכל היותר מתפתח עם הזמן אודם מקומי בשדה הקרינה שחולף תוך מספר שבועות.
