ניתוחי כבד- גידול סרטני בכבד- התסמינים, הסוגים והטיפול הכירורגי

ניתוח כבד

הכבד הוא אחד האיברים הפנימיים הגדולים והייחודיים ביותר בגוף האדם. הוא ממוקם בבטן העליונה ומתפרס כמעט על כל רוחבו של פלג הגוף העליון. הכבד אחראי על סינון הדם מחומרים רעילים ומפסולת, וכל מחזור הדם עובר דרכו – ולכן, תפקודו הינו הכרחי לקיומנו. הוא אחראי על ייצור חלבונים, פירוק פחמימות וסוכרים ההופכים בהמשך לאנרגיה, מפיק את מיצי המרה, אוגר חומרים חיוניים ומשתתף בתהליך חילוף החומרים.

לכבד האנושי יכולת התחדשות (רגנרציה) ייחודית, שמאפשרת לו לצמוח מחדש לאחר כשל תפקודי או מבני של כ-80 אחוזים ממנו. לכן לאחר ניתוח כבד בו ייכרת חלק ממנו, יחזור הכבד וישלים את נפחו. הכבד האנושי מחולק לשתי אונות עיקריות, הימנית והשמאלית. כל אחת מהן מחולקת לארבעה רבעים, המכונים "סגמנטים".

רוב ניתוחי הכבד נעשים על מנת לכרות ולהסיר גידולים או נגעים, שפירים או ממאירים. ניתוח כבד נחשב להליך כירורגי מורכב הכרוך בסיכון להסתבכות, בו לרוב נכרת חלק מהאיבר ולכן הוא יבוצע כמעט תמיד בעקבות גילוי של ממצאים. יחד עם זאת, בשנים האחרונות עלו אחוזי ההצלחה של ניתוחי הכבד, כאשר אחת הסיבות הבולטות לכך היא כניסתם של ניתוחי הכבד הלפרוסקופיים, כלומר בטכניקה זעיר-פולשנית, שעד לפני כמה שנים לא בוצעה בכבד כמעט בכלל. למרות יכולת הרגנרציה הייחודית של הכבד, לא נהוג לכרות למעלה ממחצית מנפחו המקורי של הכבד במהלך ניתוח יחיד.

הסיבות המובילות לניתוחי כבד

ישנם שני סוגים של גידולים סרטניים אשר עשויים להופיע בכבד: סרטן ראשוני, אשר התפתח לראשונה בכבד עצמו, וסרטן שניוני, אשר מקורו באיברים אחרים בגוף ושלח גרורות אל הכבד. במידה ונמצאו גידולים סרטניים אשר פוגעים ברקמות הבריאות של הכבד, שעשויים להתפשט לשאר חלקי הכבד או לאיברים סמוכים, ניתוח לכריתת הגידולים הוא הכרחי. יחד עם זאת, אם התגלה כי הגידולים הינם שפירים לא תמיד יהיה צורך בניתוח, אם עצם קיום הגידול אינו פוגע בתפקוד הכבד.

חלוקתו של הכבד לאונות מקלים על תהליך הכריתה, בכך שהיא מאפשרת לרופא המנתח לכרות קטע שלם, ולעיתים אונה שלמה, כמעט מבלי לפגוע בחלקים האחרים של הכבד ותוך איבוד כמות קטנה מאוד של דם. לא נהוג לכרות יותר מחצי מהכבד, ושיקומו יתאפשר בסיכויים גבוהים כל עוד נשמר לפחות 30 אחוזים מנפחו המקורי.

סוגי ניתוחי הכבד

כיום ניתן לבצע ניתוח כבד לכריתת אזורים נגועים בשתי שיטות:
השיטה הפתוחה: השיטה המסורתית שכוללת חתך גדול בבטן העליונה, בהתאם למיקום הממצאים בכבד ולהתפתחות הניתוח.
השיטה הלפרוסקופית: הסגורה, שכוללת מספר חתכים זעירים בבטן העליונה סביב מיקום הכבד, והינה זעיר-פולשנית.

בשתי השיטות יתבצע הניתוח תחת הרדמה מלאה, ואורכו יהיה בין 3 ל-4 שעות. לאחר כריתת החלק הנגוע הוא יעבור לבדיקה פתולוגית, כדי לבדוק את אופיו של הגידול ודרגת הסיכון שלו. במקרים רבים, יעבור הרופא המנתח מהשיטה הלפרוסקופית, לשיטה הפתוחה, במהלך הניתוח, אם יש צורך בכך כדי לשפר את הראות ולהקל על פעולות הניתוח. בשיטה הלפרוסקופית צפוי החולה להתאשפז ליום עד שלושה ימים, ואילו בשיטה הפתוחה ההחלמה ארוכה יותר והאשפוז עשוי לארוך כשבועיים.

מדובר בניתוח גדול שעשוי ללוות את החולים בסיבוכים משמעותיים כמו דימום, זיהומים, דלף של נוזלי מרה או כשל הכבד. מטופלים שסובלים משחמת הכבד נמצאים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי בעקבות הניתוח. יחד עם זאת, רוב המטופלים יכולים לחזור לשגרה ויתאוששו לחלוטין לאחר כשלושה שבועות, אך מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך חודש עד חודש וחצי לאחר הניתוח.

גידול בכבד

סרטן ראשוני בכבד נחשב נדיר יחסית, תסמיניו אינם משמעותיים ולכן קשה לאבחנו. הטיפול היעיל ביותר הינו כירורגי, במידה והמצב הרפואי מאפשר זאת

גידול הוא התרבות תאים בקצב מוגבר ברקמה מסוימת ושינוי ברקמה. בכבד ישנם שני סוגים של גידולים מוכרים: גידולים שפירים, וגידולים סרטניים (ממאירים). גידולים סרטניים בכבד עלולים להגיע משני מקורות: מהכבד עצמו (סרטן ראשוני), או ממקורות אחרים בגוף על-ידי גרורות (סרטן כבד גרורתי). 

קיימים שני סוגים של סרטן ראשוני בכבד:

הפטומה: הסוג הנפוץ ביותר, המכונה גם קרצינומה של הכבד. מקורו בתאים המרכזיים של הכבד –  ההפוציטים. הפטומה מתפתחת בדרך כלל בתוך הכבד, אך עשויה להתפשט גם לאיברים אחרים. הפטומה נפוצה במיוחד אצל אנשים הלוקים בשחמת הכבד. הפטומה פיברו-למלרית הינה תת סוג נדיר של הפטומה, וחולים בה אנשים צעירים ללא מחלות כבד קודמות. 

כולנגיוקרצינומה: או סרטן צינור המרה, הוא הסוג השני של סרטן ראשוני בכבד ומקורו בתאים המרפדים את צינור המרא. 

חלק מהגידולים הראשוניים בכבד הם שפירים (שאינם מתפשטים). גידולים מסוג זה הינם, על פי רוב, קטנים ולא גורמים לתסמינים. משום כך, הם מתגלים לרוב על דרך המקרה, במהלך ניתוח או בדיקה של מחלות אחרות. גידולים אלה יוסרו בניתוח רק במקרה של הופעת תסמינים.

הגורמים לסרטן ראשוני בכבד

בעוד שלא ידוע גורם ישיר לסרטן ראשוני בכבד, ישנם גורמים המעלים את הסיכון לחלות בסרטן מסוג זה. השכיח שבהם הינו שחמת הכבד – הצטלקות של רקמת הכבד שעשויה להיגרם מזיהום, שתייה מרובה וממושכת של אלכוהול וגורמים נוספים. יחד עם זאת, בעוד שרבים מהחולים בהפטומה סובלים גם משחמת הכבד, רק אחוז קטן מהחולים בשחמת הכבד מפתחים סרטן ראשוני בכבד. 

דלקת הכבד, על רקע של וירוס כבדי (הפטיטיס) B ו-C עלולה להוביל גם היא לסרטן הכבד ואף לשחמת הכבד, שבעצמה מעלה את הסיכון להפטומה. הסיכון לזיהום מסוג זה גבוה יותר אצל מעשנים. 

גם אנשים הלוקים בהמוכרומטוזיס, מחלה נדירה הגורמת לעודף ברזל בגוף, או לאי-ספיקת אנטיטריפסין אלפא 1 (חלבון המיוצר על-ידי הכבד), הינם בעלי סבירות גבוהה לפתח הפטומה. 

באפריקה ובאסיה, בהן סרטן הכבד הינו אחד מסוגי הסרטן הנפוצים ביותר, הגורם המרכזי להפטומה הוא רעלן בשם אפלטוקסין, המצוי בדגנים ובבוטנים עבשים. בעולם המערבי אנשים בגיל העמידה ומעלה הינם החולים השכיחים בסרטן הכבד, וכן סרטן ראשוני בכבד נפוץ פי שניים יותר בקרב גברים מאשר בקרב נשים. 

התסמינים של סרטן הכבד

בשלביו הראשונים סרטן ראשוני בכבד לא יוצר תסמינים משמעותיים, וקשה להבחין בנוכחותו. תחושה של אי נוחות או כאב בבטן העליונה עשויה להופיע, ולעיתים להתפשט לכתף ימין, בשל הלחץ שמפעיל הכבד המוגדל על העצבים שמתחת לסרעפת ומתחברים לעצבי היד הימנית. 

בשלבים המתקדמים של סרטן הכבד התסמינים השכיחים ביותר הינם ירידה במשקל, חולשה, עייפות, בחילה ולעיתים חום גבוה וצמרמורות. גם צהבת ו/או מיימת (הצטברות נוזל בבטן הגורם לתפיחתה) עשויים להופיע, ודורשים התערבות כירורגית. 

הטיפול בסרטן הכבד

הטיפול היעיל ביותר לסרטן ראשוני בכבד הוא כירורגי, במידה והיקף הגידול הסרטני, מיקומו ומצבו הבריאותי של החולה מאפשר זאת. שלוש האופציות המרכזיות בניתוח להסרת הגידול הינן כריתת כבד חלקית, במקרים בהם המחלה פוגעת באזורים מסוימים בכבד ואילו שאר הכבד בריא, כריתת אונה שלמה בכבד, והסרת הכבד והשתלת כבד חדש. 

לעיתים יצטרך החולה לעבור גם טיפולים כימותרפיים להשמדתם של תאים סרטניים שלא ניתן להסירם באמצעות ניתוח. 

מטרת הניתוח היא להסיר את כל הנגעים תוך שימור מספיק רקמת כבד בריאה. היכולת להסיר את הנגעים נובעת מהעובדה שאפשר לכרות עד 80% מהכבד ותוך 4-6 שבועות תהיה התחדשות של הכבד הבריא.

סיבוכי ניתוח כבד

יש היום הרבה פרסומים על תוצאות הטיפול הכירורגי בגידולי הכבד הראשוניים והגרורתיים התומכים בבטיחות ויעילות הניתוח. התמותה הניתוחית המדווחת בשנים האחרונות קטנה מ- 5%. לעומת זאת התחלואה הניתוחית הינה 15-35% והיא תוצאה של גודל הכריתה הכירורגית. 

הסיבוכים הבתר ניתוחיים השכיחים ביותר הם: דימום במהלך הניתוח או ב- 24 שעות הראשונות לאחרי הניתוח, אבצס באזור הכריתה, דליפת מרה ממשטח הכריתה של הכבד, אי ספיקה כבדית במיוחד בכריתות נרחבות של הכבד , פגיעה באברים סמוכים במיוחד כלי דם גדולים או דרכי מרה ראשיים, נוזל פלוירלי ודלקת ריאות.